بیهوشی

اثرات خستگی مفرط
اکثریت کارکنان شاغل در زمینة بهداشت و درمان امروزه به شدت از خواب کافی محروم بوده و اثرات زیان‌بخش برنامه‌های کاری مدرن می‌تواند خستگی موجود را تشدید کند. اثرات خستگی پُرشمار هستند (جدول 1). این اثرات عملکرد را مختل کرده و خطر ارتکاب خطا و اشتباه را افزایش می‌دهند.

جدول 1. اثرات کم‌خوابی مزمن و خستگی
شناختی
کاهش هوشیاری
اختلال در حافظه و یادگیری
تأخیر در زمان واکنش
از دست دادن توانایی در عملکرد به موقع و کاهش قدرت تصمیم‌گیری
افزایش ریسک‌پذیری و تحمل خطا
کاهش عملکرد روانی
افزایش بی‌حالی
بی‌توجهی به اطلاعات نه چندان مهم
ارتباط ناکارآمد
آسیب‌شناسی
افزایش خطر مرگ و میر به طور کلی
افزایش خطر ابتلا به بیماری‌های ایسکمی قلب
افزایش احتمالی خطر ابتلا به سرطان
افزایش خطر ابتلا به GI
افزایش خطر فشار خون
افزایش مقاومت نسبت به انسولین و چاقی
افزایش خطر زایمان زودرس و سقط جنین
افزایش خطر ابتلا به عفونت
فیزیولوژیک
ریتم شبانه‌روزی غیر طبیعی کورتیزول
از دست دادن تنوع ضربان قلب
اختلال در عملکرد دستگاه ایمنی
روان‌شناختی
افزایش تحریک‌پذیری
اختلال اضطراب و افسردگی
تغییر شخصیت

تأثیر بر عملکرد
خستگی باعث بدتر شدن بسیاری از جنبه‌های عملکرد شناختی می‌شود. حتی پس از شانزده ساعت بیداری، تمرکز و استدلال تحت تأثیر قرار می‌گیرند. در این سطح از اختلال بیشتر افراد از هرگونه نقص در عملکرد خود بی‌اطلاع هستند و هرچند از اوج خود پایین‌تراند اما احساس رضایت خاطر می‌کنند. 
پس از یک دورة طولانی مدت بیداری (19-17 ساعت) نقص در عملکرد معادل چیزی است که توسط یک BAC 0.05%، 3 سطحی معادل سطح ممنوعیت رانندگی در مستی در انگلستان است. با کم‌خوابی 4-2 ساعت کمتر از حد مطلوب در هر شب، نقص عملکرد به صورت خطی و جمعی به وجود می‌آید. یک مطالعةه تحلیلی آزمایشگاهی دربارة کمبود خواب در افراد جوان سالم که به مدت کوتاه و طولانی مدت از خواب محروم شدند به طور متوسط دچار اشتباه در عملکرد شناختی به میزان 37/1 تغییر نسبت به سطح استاندارد در متوسط گروه کنترل را نشان می‌دهد. ادامة روند کاهش میزان خواب پس از چند روز منجر به "بدهی خواب" شد که اصلی‌ترین علامت آن تمایل شدید به خواب است. بدهی خواب به صورت یک ساعت در برابر یک ساعت قابل پرداخت یا جبران نیست. کسری خواب به این صورت جبران می‌شود که مثلاً برای هشت ساعت کم‌خوابی فرد باید شانزده ساعت بخوابد تا تعادل خود را بازیابد.

خواب لحظه‌ای
خواب لحظه‌ای نوعی خواب کوتاه خود به‌خودی است که حدود سی ثانیه به طول می‌انجامد. این حالت نتیجة کم‌خوابی است و اغلب زمانی رخ می‌دهد که فرد با نیاز به خواب مبارزه می‌کند، و می‌تواند در هر زمان بدون توجه به کاری که فرد در حال انجام است یا سن و تجربه به وجود آید. علائم شایع آن عبارت از بسته شدن چشم، خم شدن سر، و کاهش پلک زدن است. فیزیولوژی این پدیده به خوبی شناخته نشده است اما فرضیه این‌گونه است که مغز یک زمان استراحت به خود اختصاص می‌دهد. و این کار را با ممانعت از ورودی‌های حسی بیشتر به منظور سازمان‌دهی دوبارة اطلاعات اضافی در حافظة کوتاه مدت انجام می‌دهد. در طول دوره‌های خواب لحظه‌ای، هوشیاری از دست می‌رود و سطح عملکرد به صفر می‌رسد و به این ترتیب ریسک خطا بالا می‌رود. خود فرد اغلب نمی‌داند که به خواب رفته است. خواب لحظه‌ای مسؤول 1500 مرگ و میر جاده‌ای در ایالات متحد آمریکا در سال است.

خطرات احتمالی برای بیماران
پیامدهای وجود یک متخصص بیهوشی خسته ممکن است فاجعه‌بار باشد. در ایالات متحد آمریکا یک پسر هشت ساله در یک عمل پیش پا افتادة ENT به دلیل به خواب رفتن متخصص هوشبری و عدم توانایی او برای مدیریت یک اختلال پیش‌بینی نشدة مرگبار فوت شد. این‌گونه موارد خیلی نادر هستند. مروری بر سیستم مدیریت تصادفات استرالیا در ده سال اول نشان می‌دهد که 2.7٪ از تصادفات مهم با خستگی مرتبط هستند. علاوه بر این، گزارش رایج‌ترین اشتباهات مواد مخدر بوده که در صورت خستگی چهار برابر بیشتر می‌شود. مطالعه‌ای بر روی متخصصان هوشبری نیوزلند نشان می‌دهد که حدود 86٪ خطاهای آنها به دلیل خستگی بوده است. در بیهوشی زایمان علی‌رغم تجربة جراح، خطر سوراخ شدن غیر عمدی حین تزریق اپیدورال در طول شب شش برابر روز بوده است. در مطالعه‌ای در ایالات متحد آمریکا بر روی 6-5 مورد خواب لحظه‌ای در هر شب در رزیدنت‌های پزشکی در 3-1 نوبت کاری چرخشی مورد بررسی قرار گرفتند. با وجود این شواهد، رابطة میان خستگی و نتایج عکس برای بیمار در تحقیقات عمده مد نظر قرار نمی‌گیرند. در یک مورد دیگر مرگ مربوط به خستگی کادر پزشکی در ایالات متحد آمریکا منجر به محدود شدن ساعات کاری پزشک مقیم در نیویورک شد. نکتة جالب توجه این است که پس از انجام این کار، هیچ تغییری در میزان مرگ و میر در بیماران بستری در بیمارستان، مدت زمان بستری، یا انتقال به بخش مراقبت‌های ویژه به وجود نیامد هر چند که به صورت تناقض گونه‌ای از میزان عوارض برای بیماران کاسته شد.

خستگی و متخصص بیهوشی و مراقبت‌های ویژه
متخصصان بیهوشی نسبت به خستگی و اثرات آن بسیار آسیب‌پذیر هستند. مراقبت‌های بیهوشی مستلزم تلاش ذهنی مدام برای ساعت‌های طولانی است. برخی از مراحل کمتر چالش‌برانگیز هستند یا به اندازة دیگر کارها تحریک‌آمیز نیستند. اما هوشیاری باید حفظ شود. عوامل محیطی مثل کاهش سطح نور، نور متمرکز، سکوت اجباری، گرمای محیط، و داروهای بیهوشی فرّار نیز می‌توانند موجب کاهش سطح هوشیاری و بدتر شدن حالت خواب‌آلودگی شوند. خستگی باعث اختلال در مهارت‌های کلیدی بیهوشی می‌شود. مقایسة عملکرد دو گروه از رزیدنت‌های بیهوشی (یکی از گروه‌ها در شیفت شب مشغول کار بودند) در نظارت و ثبت خطا و انحراف از متغیرهای بالینی در یک موقعیت بحرانی شبیه‌سازی شده خطاهای بیشتر و سطح هوشیاری پایین‌تر را در پست آنکال نشان داد. کارآمدی و دقت الکتروکاردیوگرافی و تفسیر نتایج آزمایشگاهی نشان داد که از اثر کم‌خوابی حاد و تجمعی زمان لوله‌گذاری در پزشکان بخش اورژانس در شیفت شب در مقایسه با شیفت روز رشد 34 درصدی داشته است.
اگرچه هیچ مطالعه‌ای به طور مستقیم این دو گروه را با یکدیگر مقایسه نکرده است، شواهد موجود نشان می‌دهد که اثرات خستگی بر متخصصان بیهوشی نسبت به همکاران جراح آنها زودتر مشاهده می‌شود. مطالعات عینی نشان می‌دهند که عملکرد شناختی (در کار بیهوشی) پیش از عملکرد روان حرکتی (مربوط به کار جراحی) تحت تأثیر قرار می‌گیرد و هوشیاری به شدت به این اثرات حساس است. این امر تا حدی به دلیل وجود مکانیسم جبرانی "رابطة جایگزین سرعت-دقت" عملکرد روانی است که در آن انجام کارهای دستی برای ممانعت از بروز خطا، تقلیل می‌یابد. این فرآیند توسط بازخورد چند حسی از کار فیزیکی جراح است که سطح عملکرد او را نشان می‌دهد. در مقابل، هیچ مکانیسم جبرانی معادل برای هوشیاری وجود ندارد و بازخورد مربوطه محدود است به این معنا که متخصص بیهوشی باید بر خودآگاهی تکیه کند (که آن نیز تحت تأثیر خستگی کاهش یافته است) تا نقصان عملکرد خود و خواب‌آلودگی قریب‌الوقوع را تشخیص دهد.
خستگی ممکن است سلامت خود متخصص بیهوشی را نیز به مخاطره بیندازد. شیفت‌های روزانة شانزده ساعته و شب‌کاری تا سه برابر حوادث ناشی از کار را پس از نه ساعت افزایش می‌دهد. صدمات وارده از سوزن تزریق به ترتیب 3، 4 و 5 برابر در بخش مراقبت‌های ویژه، بخش کار و بخش اورژانس در طول شب در مقایسه با روز بیشتر بوده است. رانندگی بعد از یک شیفت طولانی برای کارکنان بهداشت و درمان خطرناک‌تر است و گزارش‌ها تصادفات جمعی در مقایسه با عموم مردم برای آنها دو برابر است. کم‌خوابی طولانی مدت ممکن است به عوارضی که در جدول آمده بینجامد.

اقداماتی برای مقابله با خستگی
در مراقبت‌های بهداشتی مدرن، خستگی چالش‌های پیچیده‌ای را پدید می‌آورد. هیچ نوشدارویی برای آن وجود ندارد و عوامل فرهنگی و اقتصادی درون سیستم کارهایی را که بتوان انجام داد محدود می‌کنند. یک رویکرد چند منظوره برای رسیدگی به این مشکل مورد لزوم است. استراتژی‌های سازمانی، تحصیلی، رفتاری و دارویی در نظر گرفته شده‌اند.

سازمانی

فرهنگ
یک تغییر اساسی در فرهنگ بهداشت و درمان در مورد خستگی مورد نیاز است. خستگی همیشه در NHS وجود داشته و به عنوان یک حالت طبیعی پذیرفته شده است. نشان دادن علائم یا شکایت کردن از خستگی می‌تواند به عنوان یک ضعف یا نقص تلقی شود. پس از معرفی EWTD، بسیاری از کارآموزان امروزه در هفته ساعت کاری کمتر و بسیار کمتر در شیفت آنکال کار می‌کنند نسبت به کاری که مشاوران در طول آموزش آنها انجام داده‌اند که ممکن است به کاهش همدلی یا اتخاذ رویکرد "در زمان ما این امور طبیعی هستند" بینجامد. بسیاری از کارکنان چهرة مردانة نیرومندی به خود می‌گیرند و بر این باورند که ایمن هستند و می‌توانند بر اثرات خستگی توسط کار حرفه‌ای و سخت غلبه کنند. این مشکلات فرهنگی در مطالعات AAGBI که بر روی خستگی و اثرات آن بر متخصصان بیهوشی"، که در آن توصیه‌هایی نیز بیان شده، آمده است (جدول 2). نسخة به روز شدة این راهنما سال آینده منتشر می‌شود.

سیاست برنامه‌ریزی
EWTD ساعت کاری را به چهل و هشت ساعت در هفته محدود می‌کند و طول مدت هر شیفت را سیزده ساعت در نظر می‌گیرد. هرچند این مسأله به این معناست که کارکنان پزشکی در انگلستان کمتر از همتایان آمریکایی خود کار می‌کنند (تا هشتاد ساعت در هفته) که البته به طور چشمگیری میانگین ملی سی و هفت ساعته کار در مشاغل پرکار انگلستان است ]به عنوان مثال مسؤولان کنترل ترافیک هوایی (سی و نه ساعت در هفته با حداکثر شیفت کاری ده ساعته)[. این کاهش در طول ساعت کار لزوماً به افزایش شیفت کاری می‌انجامد تا از مراقبت بیست و چهار ساعته از بیمار اطمینان حاصل شود. سیاست‌های برنامه‌ریزی پیچیده‌اند و نیاز به در نظر گرفتن عواملی چون منابع محلی، ترکیبی از مهارت‌های کارکنان، اقتصاد، سبک زندگی و همچنین ساز و کارشناسی خود شیفت‌ها (به طور مثال طول شیفت، نوبت کاری، زمان‌های خارج از خدمت، دوره‌های بازیابی توان، اثرات شبانه‌روزی و غیره) دارند.
در نتیجه، الگوهای شیفت نسبت به هر محل تعیین و برنامه‌ریزی می‌شوند تا نیازهای آن سازمان خاص را برآورده سازند.
سرعت و سبک نوبت‌های کاری می‌توانند بر خستگی کارکنان تأثیر بگذارند. تغییر شیفت، به عنوان مثال هر 2-1 هفته به جای تغییر مثلاً 3-2 روزه می‌تواند تطابق بهتری در ضربآهنگ شبانه‌روزی به وجود آورد هر چند که در این شیوه ممکن است رضایت کارکنان برآورده نشود. همین طور برای شیفت (صبح – عصر - شب) باعث خستگی کمتر در کارکنان می‌شود نسبت به شیفت‌های بر عکس (شب، صبح، عصر).

محیط
تغییرات خاص محیطی می‌توانند به افزایش هوشیاری کمک کنند. کمیتة نظارت هسته‌ای ایالات متحد در تلاش برای انطباق ریتم شبانه‌روزی کارکنان شیفت شب از چراغ‌های روشن استفاده کرده است. گزارش‌های آنها نشان می‌دهد که با این تمهید میزان خستگی کارکنان کمتر و هوشیاری در سطح بالاتری بوده است. مطالعات آزمایشگاهی خواب نیز بر همین یافته تأکید دارند.
ایجاد محل‌های استراحت و دور از محیط کار و خوراکی‌هایی که شادابی دوباره افرادی را که در اتاق عمل کار می‌کنند تأمین کنند می‌تواند باعث بهبود عملکرد و کاهش خطرات ناشی از کم‌خوابی، کم‌شدن آب بدن و اختلال دستگاه گوارش شود.

آموزش
همة تغییرات با آموزش اغاز می‌شود. در طول تاریخ توجه گذرایی به طب خواب شده است چه در مقاطع پایین و چه در سطح تحصیلات عالیه. اثرات و خطرات ناشی از خستگی در کنار راهکارهای پیشگیری باید آموزش داده شده و به طور منظم تقویت شود.

رفتاری
بهترین درمان برای کم‌خوابی، خواب است. مطالعات آزمایشگاهی بر روی افرادی که دچار اختلال مزمن خواب بوده‌اند نشان داده که بهداشت خوب خواب کیفیت خواب را بهبود می‌بخشد. 
"بهداشت خواب" مجموعة رفتارهایی برای جلوگیری از عوامل بیداری و بهبود بخشیدن خواب است (جدول 2).

چرت زدن
این مسأله مکرراً نشان داده شده است که چرت زدن می‌تواند موجب بالا رفتن سطح هشیاری و کاهش خستگی و ایجاد لغزش و خطا در انجام کار و همچنین موجب بهبود عملکرد روانی و حافظه شود. چرت زدن بهینه تنها در خواب سبک یعنی مراحل 1 و 2 خواب رخ می‌دهد. خوابیدن به مدت طولانی‌تر وارد مراحل 3 و 4 می‌شود. در بیدار شدن از این خواب عمیق که با تمایل به خواب همراه است، فرد احساس ضعف و بیحالی، گیجی و خواب‌آلودگی نسبت به زمان پیش از چرت می‌کند و به این ترتیب حتی عملکرد او می‌تواند نسبت به قبل ضعیف‌تر باشد. خواب شامل چرخه‌های 1.5 ساعته است. مرحلة 2 خواب بین 15 تا 20 دقیقه پس از خواب یا در فاصلة دو ساعته پس از آن آغاز می‌شود. چرت با کیفیت باید با این چرخه هماهنگ باشد (مثلاً به اندازة 20 چشم بر هم زدن نه 40 تا!) چرت زدن می‌تواند پیش از محرومیت از خواب (جلوگیری)، در طول آن (حفظ و نگهداری) یا پس از آن (درمانی) باشد. همة انواع چرت زدن می‌توانند در مقایسه با چرت نزدن در بالا بردن سطح عملکرد مؤثر باشند، اما مزایای یک نوع چرت نسبت به نوع دیگر مشخص نیست. نکات منفی چرت زدن شامل از دست دادن زمان کار یا وقفه در فعالیت اجتماعی است یا ایجاد اختلال در خوابی که فرد در آیندة نزدیک پس از چرت خواهد داشت.

دارویی
اکثر مطالعات در این زمینه به داروهای افزایش دهندة عملکرد مانند کافئین و مودافینیل توجه دارند که جایگزین امن‌تری برای داروی پیشین یعنی آمفتامین است که در حال حاضر غیر قانونی است.

کافئین
تحقیقات نشان داده‌اند که کافئین با دوز 200 و 600 میلی‌گرم به طور موقت باعث بهبود عملکرد می‌شود [یعنی مقدار موجود در 6-2 فنجان قهوة اسپرسو (60 میلی‌لیتر)]. در یک مطالعه بر روی رانندگی، رانندگی شبانه معادل عملکرد روزانه در 75٪ از افراد پس از صرف قهوه، 66٪ پس از چرت، و تنها 13٪ پس از مصرف دارونماها (بدون کافئین، بدون چرت) گزارش شده است. با وجود این، کافئین نمی‌تواند علت ریشه‌ای مشکل را برطرف کند و راه‌حلی با دوام نیست. عوارض جانبی کافئین شامل اختلال خواب، تپش قلب و اعتیاد مسأله را پیچیده‌تر می‌کنند.

مودافینیل
مودافینیل یک داروی غیر معمول برای تحریک سیستم عصبی مرکزی است که برای افزایش هوشیاری در کارکنان شیفتی مورد استفاده قرار می‌گیرد. مکانیسم عمل آن ناشناخته است، اما پیشگیری از بازجذب دوپامین در مغز ذکر شده است. تأثیر آن در بیداری شبیه به کافئین و بهبود در عملکرد در کارکنان شیفت شب دیده شده است. با وجود این، نیمة عمر طولانی آن 18-12 ساعت بوده و موجب اختلال خواب می‌شود.

نتیجه‌گیری
خستگی مفرط یکی از معضلات مهم و به رسمیت شناخته نشده در بخش مراقبت‌های بهداشت و درمان در سراسر جهان است. در بریتانیا تغییرات اخیر قانون ساعت کار به تصویب سیستم جدید کاری انجامیده که هنوز فرصت جایگزینی را نداشته است. به احتمال زیاد تغییرات بیشتری در این سیستم به وجود خواهد آمد. این مسأله می‌تواند برای بیماران و برای خود ما آسیب‌رسان باشد. جز در موارد نادر، بعید است که خستگی به تنهایی علت اشتباهات بزرگ پزشکی باشد، البته خستگی یک تا دو درجه از میزان مراقبت متخصص بیهوشی می‌کاهد. آگاهی از خستگی و توجه به استراتژی‌های ذکر شده در بالا می‌تواند برای افرادی که مبتلا به آن هستند نتایج مثبتی را در پی داشته باشد.

جدول 2. راه‌کارهای پیشنهادی برای کاهش خستگی و اثرات آن
پیش از شیفت  
کاهش"بدهی خواب" با افزودن ساعات خواب پیش از شیفت
رعایت بهداشت خواب
1. جدا کردن محل کار و محل خواب از یکدیگر
2. اجتناب از مصرف الکل و کافئین 6-4 ساعت قبل از خواب
3. اجتناب از مبادرت به فعالیت شدید
4. جلوگیری از نور اضافی و سر و صدا
5. حصول اطمینان از درجه حرارت و تهویة مؤثر
6. راحت بودن
در طول شیفت
توجه به نشانه‌های خستگی از جمله خمیازه کشیدن، عدم تعامل با دیگران، از دست دادن تمرکز
چرت زدن در هر زمان ممکن به مدت چهل و پنج دقیقه تا دو ساعت.
تعامل اجتماعی در طول خستگی‌های بحرانی، راه رفتن در اتاق عمل
چراغ روشن موجب افزایش هوشیاری می‌شود
افزایش هوشیاری با شستن دست و صورت در طول شبانه‌روز
برنامه‌ریزی برای استراحت به طور منظم
هشدار به همکاران در صورت مشاهده خواب لحظه‌ای و تقاضای استراحت
پس از شیفت
در صورت لزوم پیش از رانندگی چرت بزنید
به محض رسیدن به منزل بخوابید
پس از پایان شیفت‌های شبانه، سعی کنید به روند معمول روزانة خود بازگردید.
زودتر از ساعت معمول به رختخواب بروید.
از ورزش و تغذیة مناسب غافل نشوید.

برای بازگشت به صفحۀ قبل روی همین سطر کلیک کنید

Source:
Fatigue and the Anaesthesist
Peter Gregory MBChB Bsc (Hons) FRCA
Specialist Registrar St Peter’s Hospital Chertsey Surrey UK
Mark Edsell MBChB FRCA FFICM
Consultant Anaesthetist St George’s Hospital London UK